Rambler's Top100



Яндекс.Метрика


А.В.Иваненко, Г.С.Кокин. Методика чрезкожной пункционной лазерной термопластики межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.


Российский научно – исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова,
г.Санкт – Петербург, Россия

 Пункционная лазерная вапоризация – термопластика (ПЛТ), используемая для лечения заболеваний межпозвонковых дисков, за последние годы приобрела широкую популярность среди нейрохирургов и ортопедов всего мира. Она удачно заняла позицию между консервативными и хирургическими методами лечения. На основании накопленного опыта были выработаны показания к применению этой миниинвазивной операции. Большинство хирургов, владеющих этой методикой, согласны во мнении, что наиболее эффективна ПЛТ на ранних стадиях смещений межпозвонковых дисков (МПД). Это проявляется либо диффузной протрузией фиброзного кольца, либо локальной протрузией, не превышающей на горизонтальном срезе МРТ или КТ 6 мм. Но ранние стадии заболевания эффективно поддаются консервативной терапии, в связи, с чем больные, неохотно соглашаются на проведение ПЛТ. В то же время эта операция оказывает не только лечебное действие, но и вторично профилактическое, поскольку диск, подвергшийся термопластике, из-за развития в нем явления фиброза и реконструктивных процессов в дальнейшем не смещается и, следовательно, опасность прогрессирования грыжи и ее секвестрации значительно снижается. Учитывая этот факт, вероятность достижения успеха при воздействии лазерного излучения на МПД у пациентов в ранних стадиях проявления нестабильности ПДС, также должна быть весьма значительной.

Цель работы: Определение оптимального режима воздействия лазерного излучения и оценка результатов лечения больных с заболеваниями дисков пояснично – крестцового отдела позвоночника методом ПЛТ, на различных стадиях поражения межпозвонковых дисков.

Материалы и методы: На первом этапе произведены исследования на 10 межпозвонковых дисках, состоящих в позвоночно – двигательных сегментах, удаленных у свиней. Объем диска (до и после) воздействия лазерного излучения измеряли по объему вытесненной им воды из градуированной мензурки. МПД пунктировали иглой внутренним диаметром 0.9 мм . В своей работе мы использовали полупроводниковые хирургические лазеры ЛСП и «Лахта-МИЛОН» (длина волны 0,97 мкм, мощность 10 Вт) производства группы компаний «МИЛОН» (Санкт-Петербург - Москва). Мощность излучения устанавливали на уровне 3 Вт. Длительность импульса составляла от 5 до 20 с (общая время воздействия 150 - 300 с). Пауза между подачей лазерного излучения составляла 5-10 с. Суммарная доза лазерного излучения не превышала 1000 Дж. В процессе вапоризации производили измерение температуры цифровым термометром М890 с чувствительным элементом на основе термопары диаметром 1 мм на удалении от конца иглы на 2 и 10 мм .

В результате эксперимента определены оптимальные параметры лазерного воздействия для межпозвонковых дисков, приводящие к уменьшению размеров пульпозного ядра за счет выпаривания содержащейся в нем жидкости.

Всего прооперировано 98 больных с поражением межпозвонковых дисков пояснично – крестцового отдела позвоночника на разных стадиях патологического процесса и с признаками нестабильности по данным МРТ и рентгенограмм пояснично – крестцового отдела позвоночника (положение сгибание и разгибание). Средний возраст больных составил 42.7±5.7 лет. Длительность заболевания пациентов составила от 4 месяцев до 7 лет.

Пункционную лазерную термопластику проводили под местной анестезией в рентгеноперационной в положении на боку под флюороскопическим контролем с применением ЭОПа иглой внутренним сечением 0,9 мм . Пункция межпозвонковых дисков производилась заднебоковым и задним доступом, добиваясь, чтобы кончик иглы находился в середине диска. Через просвет иглы в диск вводили оптиковолокно на 1 мм глубже среза иглы. Термопластику дисков проводили в импульсном режиме (продолжительность импульса 5 - 10 секунд с 5-10 секундным перерывом; мощность составляла от 2,5 до 8 Вт).

Суммарная энергия воздействия определялась в процессе вмешательства индивидуально для каждого пациента и основывалась в первую очередь на жалобах пациента, характере болевого синдрома, наличием или отсутствием ?вакуум - феномена? по данным КТ или МРТ, а так же на данных эксперимента in vitro, в среднем составляя от 500 до 1000 Дж для поясничного отдела.

Через 1-2 часа после манипуляции пациентов переводили в вертикальное положение и разрешали ходить в корсете. В течение 3-х суток после операции пациентам проводили противоотековую (дексаметазон 4 мг. - 2р. в/м) и десенсибилизирующую (тавегил или супрастин per os ) терапию. При благоприятном течении послеоперационного периода, пациенты выписывались на амбулаторное лечение с рекомендациями занятий ЛФК направленных на укрепление мышц спины, ношение корсета при физической нагрузке в течение 2-3 месяцев.

Результаты:

Из 98 больных 92 уже в конце операции почувствовали значительное уменьшение болевого синдрома. Объективно это подтверждалось увеличением объема движений на 15-30o при исследовании симптомов натяжения у этих пациентов. При контрольной МРТ через 3-5 месяцев после термопластики на поясничном уровне отмечено уменьшение грыжевого выпячивания до 50% от начальных размеров, снижение отека и реактивности корешков в зоне foramen . У 32 больных появился ахиллов рефлекс, который до операции отсутствовал. 56 пациентов отметили восстановление чувствительности сразу же после манипуляции и в течение 2-х суток после неё. Все эти больные по истечению 3 месяцев вернулись к прежней работе (не связанной с тяжелой физической нагрузкой). Умеренная боль в ягодичной области и в области голени при движениях в пояснично – крестцовом отделе позвоночника оставались у 4-х из них. У 2 больных, оперированных по описанной методике, улучшения не наступило, в связи, с чем им в течение месяца была произведена открытая дискэктомия, с последующей стабилизацией металлоконструкцией в ПДС.

Заключение: Пункционная лазерная термопластика дегенерированных дисков, осложненных нестабильностью в данном ПДС может являться одним из эффективных малоинвазивных методов лечения. При применении метода ПЛТ дисков значительно сокращаются затраты на лечение больных и уменьшается период их реабилитации.


27.03.2008
Вернуться ко всем методикам