Каспаров А.С. Клинико-морфологическое обоснование применения диодного лазерного скальпеля в амбулаторной хирургической стоматологии
14.00.21 – «Стоматология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава».
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андроникович,
доктор медицинских наук, профессор Григорьян Алексей Суренович.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Гунько Валерий Иосифович,
доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Михайлович.
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (ул. Тимура Фрунзе д. 16).
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.К.Кречина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
За предшествующие годы были разработаны эффективные лазерные технологии лечения различных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, накоплен большой материал по применению лазеров в хирургической стоматологии (Прохончуков А.А. с соавт., 1996-2005; Шаргородский А.Г с соавт., 1996-98; Григорьянц Л.А. с соавт., 1998-2003; Богатов В.В с соавт., 1996-2002; Бюргер Ф., 2000; Michael Ong Ah Hup ., 1999; Furze H . A ., Gutierrez R ., Maravankin F ., 2000; Zimmerli G ., Zager K ., 2001 и другие ). Лазерный скальпель стал привычным и эффективным инструментом для врачей — стоматологов.
Результаты исследований указанных выше авторов показали преимущества лазерного лечения: меньшая травматичность, асептичность и абластичность раневой поверхности, более легкое течение послеоперационного периода, отсутствие побочного действия на организм, образование тонкого, нежного, мало заметного рубца.
С появлением в стоматологической практике новой лазерной хирургической техники стало возможным, наряду с непрерывным режимом генерации лазерного излучения, работать в импульсно-периодическом режиме, отличающимся высокой эффективностью рассечения и абляции, обеспечивающим максимально щадящее воздействие на мягкие ткани и слизистую полости рта (Безруков В.М, Прохончуков А.А., Григоръянц Л.А. и др., 1996).
Конструктивные и лечебные качества лазерных аппаратов нового покаления позволили применять их в стоматологических поликлиниках и, в частности, в хирургических кабинетах (отделениях) на массовом амбулаторном приеме при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта с большим преимуществом, чем обычные традиционные оперативные методы лечения этих заболеваний. Лечебная и экономическая эффективность лазерных методов с применением техники нового поколения соответствует современным требованиям страховой медицины (Безруков В.М., Прохончуков А.А , Григорьянц Л.А и др., 1997; Прохончуков А.А., Жижина Н.А, Григорьянц Л.А и др., 1998).
Высокая надежность, простота управления, малый вес, и габариты позволяют использовать современные лазерные скальпели на основе мощных полупроводниковых и волоконных лазеров в лечебных учреждениях массового здравоохранения, не имеющих инженерно-технических служб, при этом снижаются расходы на их эксплуатацию. Низкая чувствительность к внешним воздействиям в сочетании с малым энергопотреблением позволяет использовать подобные аппараты во внеклинических условиях. Дополнительным положительным фактором является появление отечественной техники, работающей в импульсном, импульсно-периодическом и непрерывном режимах при максимальной мощности 30 Вт.
На сегодняшний день лазерные установки с длиной волны 0,97 мкм активно применяют в гинекологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, детской и взрослой хирургии, оториноларингологии (Зуев В.М., Ищенко А.И., Джабладзе Т.А., 2001; Рошаль Л.М., Брянцев А.В., 2004; Агеева С.А.,2003; Привалов В.А., Лаппа А.В., 2003; Иванников С.В., 2003).
Однако в доступной литературе мы не встретили данных о методах, параметрах и показаниях использования отечественного диодного лазера с длинной волны 0,97 мкм в амбулаторной хирургической стоматологической практике.
Изложенное выше показывает, что избранная тема имеет теоретическое и практическое значение, что позволит создать новое направление в хирургической стоматологии, связанное с лечением больных с заболеваниями слизистой оболочки, мягких тканей полости рта и тканей пародонта с использованием отечественных диодных лазерных хирургических аппаратов.
Цель исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения больных с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта и доброкачественными новообразованиями мягких тканей полости рта путем использования отечественного диодного лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97мкм.
Задачи исследования:
1) Экспериментально на животных определить оптимальные параметры воздействия диодного лазера в различных режимах на слизистую оболочку рта.
2) Определить показания к применению диодного лазерного аппарата, работающего в импульсно-периодическом и непрерывном режимах для хирургического лечения больных с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта и доброкачественными новообразованиями мягких тканей полости рта.
3) Разработать методику применения диодного лазерного аппарата, работающего в импульсно-периодическом и непрерывном режимах для хирургического лечения больных с выше указанной патологией.
4) Провести сравнительный клинический анализ результатов использования импульсно-периодического и непрерывного режимов воздействия лазерного излучения при хирургическом лечении больных с выше указанными видами патологии полости рта.
Научная новизна
Впервые экспериментально изучено воздействие диодного лазера с длинной волны 0,97 мкм в различных режимах работы на слизистую оболочку рта у животных. Установлено, что оптимальным режимом воздействия лазерного излучения на слизистую оболочку рта является импульсно-периодический режим с абляционным эффектом.
Впервые в результате проведенных исследований определены оптимальные параметры, показания и методика применения диодного лазерного аппарата с длинной волны 0,97мкм в импульсно-периодическом и непрерывном режимах работы для хирургического лечения больных с различными нозологическими формами заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. Было установлено, что при воздействии импульсно-периодического излучения значительно сужается линия разреза, операции проходят бескровно, с минимальным повреждением окружающих и подлежащих тканей, уменьшается опасность нежелательного термоповреждения ткани, что позволяет проводить операции атравматично.
Обоснован выбор эффективных методик операций на тканях полости рта (слизистая оболочка рта, ткани пародонта) с использованием лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм в различных режимах работы.
Практическая значимость
Успешные результаты исследований дают возможность улучшить технику лазерного оперативного вмешательства при лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта.
Лазерный аппарат ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм, работающий в импульсно-периодическом режиме, в условиях амбулаторного приема обладает целым рядом преимуществ: при воздействии в импульсно-периодическом режиме излучения на ткани полости рта менее выражена воспалительная реакция и отек тканей, исключается образование и нагноение гематом, улучшается регенерация тканей, ускоряется эпителизация и заживление послеоперационных ран, сокращаются повторные посещения больных и сроки лечения, включая период временной нетрудоспособности. Почти полностью исключаются рецидивы. В сочетании с сокращением расхода медикаментов и повышением производительности труда лазерные способы лечения дают существенный экономический эффект.
Предложенные методики операций просты, легко переносятся пациентами и могут быть применены как в стационарах, так и в амбулаторных условиях.
Лазерная техника нового поколения заслуживает широкого внедрения в практику, главным образом на массовом амбулаторном приеме, как один из высокоэффективных методов повышения качества оказания стоматологической помощи.
Научные положения, выносимые на защиту
1. На основании экспериментально-морфологических исследований установлена эффективность воздействия диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм в зависимости от режима воздействия и мощности излучения.
2. Воздействие диодного лазерного скальпеля при лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта, а также доброкачественными новообразованиями наиболее оптимально в импульсно- периодическом режиме, с мощностью импульса от 1,5-4,0 Вт, длительность импульса от 500-2000 мс, длительность паузы от 100-1000 мс.
3. Использование лазерного диодного излучения в импульсно-периодическом режиме при лечении различных заболеваний полости рта не вызывает тяжелые термические повреждения тканей, снижает их воспалительную реакцию, что ускоряет процессы регенерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
1. Научной конференции « Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине». 9-10 декабря 2004г. Санкт-Петербург.
2. 7-ой Международной специализированной выставке ( Лазеры. Оптика. Электроника ). 1-4 марта 2005г. Москва.Х международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 24-26 мая 2005г. Санкт-Петербург.
3. Нучно-практической конференции «Применение лазера и эндоскопии в медицине. Опыт и новшества» 13-15 апреля 2005г. Дамаск (Сирия).
4. Х международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. 24-26 мая 2005г. Санкт-Петербург.
5. 16-ой Международной научно-практической конференции «Лазеры в науке, технике,медицине» 19-23 сентября 2005г. г. Адлер
6. 13-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 3-7 апреля 2006г. г.Москва.
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: амбулаторной хирургической стоматологии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, челюстно-лицевой хирургии, реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отдела общей патологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава» 16 мая 2006г.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 205 источников, из них отечественных 130, зарубежных 75. Работа иллюстрирована 4 таблицами, 125 рисунками.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Материал и методы исследования
Для совершенствования методов лазерного воздействия в комплексном лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта проведено экспериментально-морфологическое исследование. В эксперименте на животных изучали эффект воздействия диодным лазерным скальпелем ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» ( регистрационный №29/01050501/2512-01 от 6.09.2001г. ) на различные участки слизистой оболочки рта и языка, где определяли оптимальные параметры генерации диодного лазерного скальпеля с длинной волны 0,97 мкм, работающего в непрерывном и импульсно-периодическом режимах, максимальная мощность на выходе световода -10 Вт.
Экспериментальные исследования проведены на 12 кроликах-самцах Шиншилла массой около 2000г. Все операции проводили под внутривенным наркозом кетамином. Кроликам производили разрезы слизистой языка, нёба и щеки при помощи диодного лазерного скальпеля ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» в непрерывном режиме при мощности 4Вт, в импульсно-периодическом режиме 1000мс/50мс при мощности 6 Вт и 2000мс/100мс при мощности 5 Вт.
Для сравнительной оценки помимо воздействия на мягкие ткани и слизистую полости рта животных диодным лазером проводились разрезы радиоскальпелем.
Животных выводили из эксперимента с помощью передозировки эфирного наркоза через 2 часа после операции и на 1, 2, 5, 10, 20 сутки.
Для гистологического исследования забирали участки ткани из области экспериментального воздействия. Тканевые фрагменты фиксировали в 10% формалине, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Готовили серии срезов толщиной 6 – 8 мкм и окрашивали их гематоксилин-эозином.
Оценку эффекта воздействия лазерного излучения на слизистую оболочку полости рта осуществляли при помощи морфологического исследования.
Клиническая часть работы основана на наблюдении и лечении 200 больных с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта и доброкачественными новоообразованиями мягких тканей полости рта, находившихся на лечении в отделении амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава» в период 2003-2006 гг.
Из 200 больных, мужчин было 47 человек (23,5 %), женщин -153 (76,5%).
Возраст больных был от 8-82 лет. Н аибольшее количество больных было прооперировано с доброкачественными новообразования полости рта и губ — 113 больных (фибромы – 49 человек, ретенционные кисты малых слюнных желез — 11, ранула — 11, гемангиомы — 15, радикулярная киста — 9, кандиломы — 2, папилломы – 16 человек), на втором месте с заболеваниями тканей пародонта — 44 больных (эпулис – 30 человек, гипертрофический гингивит — 7, перикоронит – 7 человек), на третьем месте — больные с анатомо-топографическими особенностями строения мягких тканей полости рта – 31 пациент (мелкое преддверие полости рта – 7 человек, короткая уздечка языка — 4, короткая уздечка верхней губы – 20 человек), и на четвертом — больные с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и губ — 12 человек (длительно незаживающая эрозия слизистой языка и щеки – 2 человека, ограниченный гипер- и паракератоз — 4, эрозивно-язвенная форма плоского лишая — 2, лейкоплакии – 4 человек).
Следует отметить, что большинство больных направлены в ЦНИИС после неудовлетворительных результатов предшествующего лечения.
Все больные были распределены на две группы — основную и контрольную.
Основную группу составили 150 больных, оперированных лазерным аппаратом ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм, работающим в импульсно-периодическом режиме. Из них мужчин было 22 человека (14,7%), женщин – 128 человек (85,3%).
Контрольную группу составили 50 больных, оперированных лазерным аппаратом ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм, работающим в непрерывном режиме. Из них мужчин было 25 человек (50 %) и женщин 25 (50%).
Среди больных I группы было прооперировано с фибромами – 39 (26,0%) пациента, с эпулисами – 20 (13,3%) , ретенционными кистами малых слюнных желез – 6 (4,0%) , короткой уздечкой верхней губы – 15 (10,0%) , перикоронитом – 7 (4,7%) , ранулой – 6 (4,0%) , папилломами — 11 (7,3%) , гемангиомами -10 (6,7%) , гипертрофическим гингивитом – 5 (3,3%) , эрозивно-язвенной формой плоского лишая – 2 (1,3%) , радикулярными кистами – 9 (6,0%) , короткой уздечкой языка – 4 (2,7%) , мелким преддверием полости рта – 4 (2,7%) , ограниченным гипер- и паракератоз – 4 (2,7%) , длительно незаживающей эрозией слизистой языка и щеки – 2 (1,3%) , лейкоплакией – 4 (2,7%) , кандиломой – 2 (1,3%) пациента.
Среди больных II группы было прооперировано с фибромами – 10 (20,0%) пациентов, с эпулисами – 10 (20,0%) , ретенционными кистами малых слюнных желез – 5 (10,0%) , короткой уздечкой верхней губы – 5 (10,0%) , ранулой – 5 (10,0%), папилломами — 5 (10,0%), гемангиомами — 5 (10,0%) , гипертрофическим гингивитом – 2 (4,0%) , мелким преддверием полости рта – 3 (6%) пациента.
Распределение больных основной и контрольной групп по полу и нозологическим формам заболевания представлены в таблицах №1 и №2.
Таблица 1
Распределение больных основной группы по формам заболевания и полу
| Распределение по форме заболевания |
Распределение больных по полу |
Всего |
|
|
Мужчины |
Женщины |
||
|
заболевания слизистой оболочки рта и губ |
4 |
8 |
12 |
|
доброкачественные новообразования полости рта и губ |
9 |
74 |
83 |
|
анатомо-топографические особенности строения мягких тканей полости рта |
4 |
19 |
23 |
|
заболевания тканей пародонта |
4 |
28 |
32 |
|
итого |
21 |
129 |
150 |
Таблица 2
Распределение больных контрольной группы по формам заболевания и полу
| Распределение по форме заболевания |
Распределение больных по полу |
Всего |
|
|
Мужчины |
Женщины |
||
|
заболевания слизистой оболочки рта и губ |
— |
— |
— |
|
доброкачественные новообразования полости рта и губ |
15 |
15 |
30 |
|
анатомо-топографические особенности строения мягких тканей полости рта |
4 |
4 |
8 |
|
заболевания тканей пародонта |
6 |
6 |
12 |
|
итого |
25 |
25 |
50 |
Для проведения операций на тканях и органах полости рта в основной группе (импульсно-периодический режим лазерного излучения) применяли различные параметры работы лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» (см. таблицу № 3)
Таблица 3
Режимы работы лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» при проведении операций на тканях и органах полости рта
|
Ткани |
Параметры лазерного излучения |
||
|
Мощность импульса, Вт |
Импульсно-периодический режим |
||
|
Длительность импульса, мсек |
Длительность паузы, мсек |
||
|
Слизистая оболочка рта. |
1,5-4,0 |
500-2000 |
100-1000 |
|
Красноая кайма губ |
2,0-4,0 |
500-2000 |
100-1000 |
|
Мягкие ткани и органы полости рта |
2,0-5,0 |
500-2000 |
100-1000 |
|
Пародонт |
2,0-5,0 |
500-2000 |
100-1000 |
Полученные результаты сопоставлялись с теми, где хирургическое лечение проводили, используя непрерывный режим и мощность установки 2-5 Вт на выходе световода. Эти больные были отнесены в контрольную группу.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Применение в хирургической стоматологии лазерных установок во многом обусловило существенный прогресс в лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта. Однако, существующая лазерная техника первого поколения технически и морально устарела и не отвечает современным требованиям.
Успехи в медицинской науке, как показывает исторический опыт, всегда
связаны с научно-техническим прогрессом и внедрением в клиническую практику последних достижений науки и техники.
В настоящее время отечественная электронная промышленность совместно с медиками разработала и освоила лазерные установки нового поколения, в том числе лазерный хирургический аппарат ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» принципиально отличающийся от других моделей и видов лазера.
Аппарат ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» работает в непрерывном режиме генерации лазерного излучения, а также в импульсном и импульсно-периодическом режиме, отличающихся высокой эффективностью рассечения и абляции (возгонка, испарение) тканей при их минимальных термических повреждениях (Агеева С.А. Минаев В.П.).
Кроме того, компьютерное управление позволяет плавно регулировать мощность лазерного излучения на выходе излучателя в пределах 1-10 Вт и что особенно важно — длительность (10-2000 мс) и частоту следования импульсов (10-2000 мс).
Основным достоинством лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» является возможность подбирать оптимальные параметры по мощности, длительности и частоте следования импульсов, при которых обеспечиваются наилучшие условия для проведения операций на слизистой полости рта и тканях пародонта.
Для обеспечения таких оптимальных режимов лазерного излучения необходимо было изыскать оптимальное соотношения (корреляции) между параметрами лазерного излучения: мощности, длительности и частоты следования импульсов при соблюдении основополагающего принципа лазерного излучения: более высокая мощность обеспечивает глубину и скорость рассечения и абляции ткани; более длительный импульс обеспечивает более высокое тепловложение световой энергии в ткани. Корреляция указанных выше параметров в итоге дает интегральный эффект, при этом обеспечивается эффективное проведение хирургических операций на тканях при минимальных термических изменениях прилежащих к линии разреза (или поверхности) тканей.
В результате проведенных комплексных исследований были определены оптимальные параметры лазерного излучения для проведения операций на тканях полости рта и пародонта, согласно которому для проведения операций на тканях и органах полости рта рекомендуется использовать следующие оптимальные параметры лазерного света аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» :
| a)мощность установки | 1,5-5 Вт. | |
| б)длительность импульса | 1000-2000 мс. | |
| в)частота следования импульсов | 100-1000 мс. |
Для совершенствования методов лазерного воздействия в комплексном лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта проведено экспериментально-морфологическое исследование.
Были изучены материалы гистоморфологического исследования эффектов от воздействия излучения диодного лазера на слизистую оболочку рта (язык, щека, нёбо) при различных режимах и параметрах лазерного излучения, конкретно при длине волны 0,97 мкм в непрерывном режиме при мощности 4Вт, в импульсно-периодическом режиме 1000мс/50мс при мощности 6 Вт и 2000мс/100мс при мощности 5 Вт.
Критериями для оценки состояния структурной организации в области экспериментального воздействия служил комплекс морфогистологических характеристик тканевого субстрата слизистой оболочки рта в различных её участках: в области языка, щеки и нёба. К критериям относились:
• выраженность деструктивных изменений в эпителиальном слое слизистой оболочки;
• выраженность деструктивных изменений в подэпителиальном слое, мышечных элементах слизистой оболочки;
• глубина деструирования тканевых элементов слизистой оболочки;
• интенсивность, характер и распространение воспалительных реакций;
• темпы заживления, в частности эпителизация дефектов;
• темпы нормализации структурных детерминант слизистой оболочки.
Ниже приводится краткий обзор результатов по отдельным разделам исследования.
Воздействие лазером с длиной волны 0,97 мкм в непрерывном режиме 4 Вт. Смешанный (абляционно-резанный) тип дефектов. Заживают без осложнений к 10 суткам.
Воздействие лазером с длиной волны 0,97 мкм в импульсно-периодическом режиме 1000мс/50мс и мощностью 6 Вт. Дефекты в языке заживали быстрее всего (эпителизация к 10 суткам). В небе и щеке дефекты слизистой оболочки сохранялись вплоть до 20 суток. Результат расценивался как негативный.
Воздействие лазером с длиной волны 0,97 мкм в импульсно-периодическом режиме 2000мс/100мс и мощностью 5 Вт. Наблюдалось образование дефектов эпителиального покрова, в подавляющем большинстве случаев, имеющих вид узких проходящих в подслизистый слой разрезов. То есть при указанных параметрах воздействия диодный лазер может функционировать в качестве скальпеля. Дефекты слизистой оболочки с перифокальными деструктивными и воспалительными реакциями в прилежащих тканях прослеживались вплоть до 5 суток, причем в последний срок отмечалось начало эпителизации дефектов.
К 10 суткам наступала полная эпителизация поврежденных участков слизистой оболочки. Посттравматические изменения постепенно снижались в своей интенсивности, хотя и сохранялись в виде склероза подслизистого слоя до 20 суток наблюдений.
Эффект воздействия радиоскальпелем. Во всех случаях на 1 – 2 сутки обнаруживались щелевые дефекты с относительно небольшой зоной перифокальных деструктивных и воспалительных изменений. Эпителизация дефектов была хорошей, происходила к 5 суткам. Полное восстановление структуры слизистой оболочки рта наблюдалось на 20 сутки эксперимента.
Учитывая важность исследования непосредственного эффекта от воздействия излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм на слизистую оболочку полости рта, мы изучили гистоморфологические характеристики означенной ткани через 2 часа после экспериментального воздействия в непрерывном при мощности 4 Вт и импульсно- периодическом режимах с частотами 1000мс/50мс с мощностью 6 Вт и 2000мс/100мс с мощностью 5 Вт. Образующиеся дефекты были заполнены вспененной жидкостью (влажный некроз), содержащей некоторые колическта гемпигмента, прилежащие ткани в узкой полосе характеризовались признаками некроза. При частоте излучения 2000мс/100мс с мощностью 5 Вт создавалось впечатление, что имела место картина более «сухого» некроза, жидкости в дефекте не было или было очень мало, зона некроза прилежащих тканевых структур была более узкой.
Описанные гистологические картины радикально отличались от того, что наблюдалось при воздействии радиоскальпеля, где были зафиксированы проявления сухого некроза в краях линейного дефекта, т.е. мумификация прилежащих к дефекту тканевых структур.
Таким образом, на 12 кроликах провели экспериментально-морфологическое исследование эффектов воздействия на слизистую оболочку рта с помощью диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм в различных режимах и параметрах. Установлено, что при длине волны 0,97 мкм в непрерывном режиме с мощностью 4 Вт, в импульсно-периодическом режиме 2000мс/100мс и мощностью 5 Вт, достигается эффект образования разреза слизистой оболочки рта с эпителизацией дефектов слизистой оболочки языка, щеки и нёба на 5 — 10 сутки. Этот эффект достигался лишь к 20 суткам при лазерном воздействии в импульсно-периодическом режиме 1000мс/50мс и мощности 6 Вт.
В контроле с радиоскальпелем эпителизация разрезов слизистой оболочки рта наступало к 5 — 10 суткам, с полной нормализацией строения слизистой оболочки к 20 суткам.
Оптимальные результаты от использования лазерного скальпеля по критерию заживления разрезов слизистой оболочки рта были получены при применении параметров лазерного излучения в непрерывном режиме 4 Вт и в импульсно-периодическом режиме 2000мс/100мс и мощности 5 Вт.
Полученная информация помогла в разработке оптимальных параметров лазерного воздействия для лечения больных с конкретными нозологическими формами заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта.
Клиническое применение установки ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм обосновано результатами специальных исследований на лабораторных животных.
Анализ результатов лечения больных основной группы показал следующее.
У 59 (39,3%) больных после операции болевая реакция в постоперационной области была мало выражена. Незначительный отек и гиперемия мягких тканей наблюдался у 33 (22%) пациентов. Заживление протекало гладко. Количество посещений больными основной группы хирургического кабинета в среднем составило 3,6 ( + 3,8% ) . Ни у одного больного в послеоперационном периоде не наблюдалось осложнений. Обезболивающие и противовоспалительные медикаменты не назначались.
В трех (2%) случаях наблюдался рецидив процесса.
В контрольной же группе умеренная и сильная болевая реакция наблюдалась у 20 (40%) больных.
Отек мягких тканей имел место, в той или иной степени, у 35 (70%) человек.
20 (40%) человек в контрольной группе получали в послеоперационном периоде медикаментозное лечение в виде обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Количество посещений больными хирургического кабинета после операции в среднем составило 4,7 ( + 2,1% )
В пяти (10%) случаях наблюдался рецидив процесса.
В связи с изложенным выше можно заключить следующее. После воздействия в импульсно-периодическом режиме послеоперационная рана заживает с минимальными осложнениями, практически безболезненное послеоперационное течение, незначительный послеоперационный отек или его отсутствие и слабовыраженная гиперемия или ее отсутствие вокруг раны. Импульсно-периодический режим излучение диодного лазера вызывает меньшую опасность нежелательного термоповреждения ткани, что позволяет проводить операции на мягких тканях полости рта и пародонта атравматично. Следовательно, послеоперационный период у больных протекает более гладко, чем у больных оперированных непрерывным лазерным лучом. Наблюдается более благополучное течение репоративных процессов.
Таким образом, применение лазерного скальпеля ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм благодаря высокому уровню абластики лазерного луча, позволило расширить показания к хирургическому лечению заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, например с сохранением зубов в зоне новообразования. Операции проходят бескровно, с минимальным повреждением окружающих и подлежащих тканей, с меньшим отеком и отсутствием боли в послеоперационном периоде, образованием тонкого, нежного рубца на месте лазерного воздействия и хорошими отдаленными результатами. Возникающая после воздействия лазерного луча коагуляционная пленка на раневой поверхности предохраняет рану от инфицирования, мацерирующего действия слюны, обеспечивает неосложненное заживление послеоперационных ран без их пластического закрытия. Бесповязочный метод ведения таких ран сокращает повторные посещения, количество дней временной нетрудоспособности. Сроки лечения сокращаются в среднем в 1,5 раза.
Результаты лечения как ближайшие, так и отдаленные прослежены в сроки от 1 месяца до 2 лет, что дает право говорить о полном клиническом выздоровлении этих больных.
Все сказанное выше позволяет сделать вывод о том, что методики предлагаемых способов лечения с применением лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм, рекомендовано применять, как более эффективные, в клинической практике для хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний полости рта и пародонта, а также при анатомо-топографических особенностях строения мягких тканей полости рта.
К ним относятся: заболевания пародонта (в том числе эпулис, гипертрофический гингивит, перикоронит) и слизистой оболочки полости рта и губ (длительно незаживающая эрозия слизистой языка и щеки, ограниченный гипер- и паракератоз, эрозивно-язвенная форма плоского лишая, лейкоплакии), доброкачественные новообразования полости рта и губ (фибромы, ретенционные кисты малых слюнных желез, ранула, гемангиомы, радикулярная киста, кандиломы, папилломы), анатомо-топографические особенности строения мягких тканей полости рта (мелкое преддверие полости рта, короткая уздечка языка, короткая уздечка верхней губы).
Завершая анализ клинического применения аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм при лечении больных с различными нозологическими формами заболеваний слизистой оболочки полости рта и пародонта, можно прийти к заключению, что предложенная методика является высокоэффективной. Из 200 пролеченных больных положительные результаты лечения достигнуты в 197 (98,5%) случаях.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о больших перспективах развития лазерной хирургической стоматологии, которая открывает новые возможности в совершенствовании оперативной техники. Сравнительная оценка лечения больных с заболеваниями слизистой оболочки мягких тканей полости рта и тканей пародонта основной и контрольной групп выявила, что импульсно-периодическое воздействие диодного полупроводникового лазера вызывает меньшую опасность нежелательного термоповреждения ткани, что позволяет проводить операции в полости рта атравматично. Анализ результатов по использованию аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм при лечении вышеуказанных нозологических форм показал эффективность метода: благоприятное послеоперационное течение, хороший косметический эффект, сокращение сроков лечения, повторных посещений, дней временной нетрудоспособности.
Высокие показатели эффективности обусловлены адекватным подбором оптимальных параметров лазерного воздействия и режима работы лазерного аппарата.
Выводы
1. Оптимальные результаты при воздействии излучения диодного лазера были получены при длине волны 0,97 мкм в непрерывном режиме с мощностью 4 Вт, и в импульсно-периодическом режиме при частоте 1000мс/50мс с мощностью 4 Вт, что выражалось в достижении эффекта скальпеля с образованием резаной раны, подвергающейся эпителизации к 10 суткам опыта.
2. Определены оптимальные параметры диодного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм для лечения больных с заболеваниями: слизистой оболочки рта, красной каймы губ, мягких тканей и органов полости рта, а также пародонта, которые зависели от мощности импульса, его длительности и продолжительности паузы.
3. Импульсно-периодический режим работы лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм вызывает меньшую опасность нежелательного термического повреждения ткани, что позволяет проводить операции в полости рта в оптимальных условиях (режимах) и является более оптимальным в сравнении с непрерывным режимом.
4. При воздействии в импульсно-периодическом режиме излучения на ткани полости рта менее выражена воспалительная реакция и отек тканей, улучшается регенерация тканей, ускоряется эпителизация и заживление послеоперационных ран, сокращаются повторные посещения больных и сроки лечения, включая период временной нетрудоспособности. Почти полностью исключаются рецидивы.
5. Импульсно-периодический режим лазерного воздействия аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм, применяемый при лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта дает положительный результат в 98,5% случаев. Предложенные методики операций просты, легко переносятся пациентами и могут быть применены как в стационарах, так и в амбулаторных условиях, также могут быть использованы как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с другими методами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Оперативные вмешательства на тканях пародонта и слизистой оболочке полости рта, проводимые с использованием лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм, рекомендуется осуществлять при следующих параметрах лазерного луча:
а) слизистой оболочки рта (мощность импульса — 1,5-4,0 Вт; длительность импульса — 500-2000 мс; длительность паузы -100-1000 мс).
б) красной каймы губ (мощность импульса — 2,0-4,0 Вт; длительность импульса — 500-2000 мс; длительность паузы -100-1000 мс).
в) мягких тканей и органов полости рта (мощность импульса — 2,0-5,0 Вт; длительность импульса — 500-2000 мс; длительность паузы -100-1000 мс).
г) пародонта (мощность импульса — 2,0-5,0 Вт; длительность импульса — 500-2000 мс; длительность паузы -100-1000 мс).
2. При одиночных и односторонних поражениях слизистой оболочки рта и красной каймы губ наиболее целесообразно проводить абляцию или эксцизию патологического очага в одно посещение. При множественных и двухсторонних поражениях лечение может быть осуществлено в два или три этапа с интервалом в 7-10 дней.
3. Лазерный аппарат ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм в хирургическом лечении заболеваний слизистой оболочки рта и пародонта может быть использован как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с другими методами.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Использование отечественного полупроводникового лазерного скальпеля в амбулаторной хирургической стоматологической практике // Стоматология.-2004.-Т.83, №6.-С.31-35 ( В соавт. с Л.А. Григорьянцем, В.А. Бадалян ).
2. Возможности применения диодного лазера ЛСП-«ИРЭ-Полюс» на амбулаторном хирургическом приеме // Материалы международной науч.- практ. Конф. «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении».-М.,2004.-С.93-94 ( В соавт. с Л.А. Григорьянцем ).
3. Новые лазерные технологии отечественного производства в амбулаторной хирургической стоматологической практике // Ученые записки.- Санкт-Петербург, 2004.-Т. XI ,№4.-С.21-22 ( В соавт. с Л.А. Григорьянцем ).
4. Опыт применения лазерного скальпеля отечественного производства в амбулаторной хирургической стоматологической практике // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Стоматология сегодня и завтра».-М.,2005.-С.19-21 ( В соавт. с Л.А. Григорьянцем ).
5. Использование российских лазерных технологий при хирургическом лечении различных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта // Применение лазера и эндоскопии в медицине. Опыт и новшества.-Дамаск, 2005.-С.89-90 ( В соавт. с Л.А. Григорьянцем ).
6. Использование отечественного диодного лазерного скальпеля ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длинной волны 0,97мкм при лечении больных с заболеванием слизистой оболочки рта и пародонта // Лазерная медицина.-2005.-Т.9,вып.3.-С.27-31( В соавт. с Л.А. Григорьянцем, В.А. Бадалян, В.П.Минаевым ).
7. Возможности применения диодного лазерного скальпеля на амбулаторном хирургическом приеме // Лазер информ.-2005.-Вып.9(312).-С.6-8 ( В соавт. с Л.А. Григорьянцем, В.А. Бадалян ).
8. Хирургическое лечение больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта диодным лазерным скальпелем // X Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конференции.- Санкт-Петербург, 2005.-С.41-42 ( В соавт. с Л.А. Григорьянцем ).
9. Выбор длины волны лазерной установки и эффективность лечения различных заболеваний слизистой оболочки рта и пародонта // Лазеры в науке, технике,медицине: Сб. науч. трудов.-М.,2005.-С.115-116 ( В соавт. с Л.А. Григорьянцем ).
10. Экпериментально-морфологические исследование эффекта действия излучения диодного лазерного скальпеля с длинной волны 0,97 мкм на слизистую оболочку рта // Стоматология.-2006.-Т.85, №1.-С.8-13 ( В соавт. с Л.А. Григорьянцем, А.С. Григорьянем ).
