Файзрахманов А.Б. Эффективность лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба

14.00.27 – хирургия. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Челябинск – 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», на кафедре общей хирургии

Научный руководитель: доктор медицинских наук Селиверстов Олег Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Романчишен Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук, профессор Яйцев Сергей Васильевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Екатеринбург)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Долгушина В. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Щитовидная железа играет огромную роль в нормальной жизнедеятельности всех систем организма, начиная с самого раннего детского возраста и на протяжении всей жизни человека. К сожалению, ее патология встречается достаточно часто: по данным Всемирной организации здравоохранения, на Земном шаре зарегистрированы около 300 миллионов больных зобом и гипотиреозом, в том числе в России — более одного миллиона. Рост узловых форм поражения щитовидной железы, продолжающийся в большинстве регионов России, в первую очередь обусловлен сочетанием эндемии и возрастающего влияния антропогенных факторов: повышение уровня промышленного производства, урбанизация, загрязнение окружающей среды техногенными токсическими веществами (Яйцев С.В., 2000; Евменова Т.Д., 2001).

Следует отметить, что увеличение за последние годы числа больных с тиреоидной патологией связано не только с истинным ростом заболеваемости, но и с широким внедрением в клиническую практику в качестве скрининг-метода диагностики ультразвукового исследования (Абдулхалимова М.М. с соавт., 1999; Шулутко А.М. с соавт., 2000; Семиков В.И., 2002). По данным C . Wang (1997) до 50% людей из общей популяции, имеют узловые образования в щитовидной железе различного размера, чаще до 1 см в диаметре, которые, как правило, не пальпируются. Е.А. Валдина (2001) приводит данные о том, что при ультразвуковом обследовании узлы в щитовидной железе выявляются у 20-44% женщин и у 17-19% мужчин.

В Южно-Уральском регионе, который по патологии щитовидной железы является эндемичной зоной, также в последние годы отмечается увеличение числа больных узловым нетоксическим зобом. В большинстве случаев они выявляются при ультразвуковом исследовании, а их доброкачественность подтверждается при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии.

Выбор оптимальной тактики лечения таких пациентов – трудная задача. До недавнего времени врачи-эндокринологи имели в лечебном арсенале только консервативную терапию и хирургическое вмешательство.

Оперативное лечение показано при подозрении на рак щитовидной железы, а также при больших размерах узла с проявлением компрессионного синдрома (Ветшев П.С., 2004). Операция позволяет быстро и радикально исцелить пациента, но является для организма тяжелой травмой, сопровождается риском развития специфических осложнений и рецидива заболевания, имеет высокую стоимость ( Mereu P . et al ., 1995; Hurley D . L ., Gharib H ., 1996).

Консервативное лечение узлового зоба препаратами йода и гормонами щитовидной железы, к сожалению, имеет низкую эффективность и не всегда хорошо переносится пациентами ( Castro M . R . et al ., 2002). В лучшем случае удается лишь только сдержать темп роста узла, а полный регресс его практически невозможен.

Поэтому сегодня назрела необходимость внедрения в клиническую практику новых методов лечения, которые позволили бы добиться локальной деструкции ткани узла, не оказывая при этом воздействие на окружающую паренхиму, то есть быть минимально инвазивными для больного. Такими методами являются склеротерапия этанолом, криодеструкция, диатермокоагуляция и лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ, лазертермия).

Клиническое применение склеротерапии показало, что данный способ наиболее эффективен для лечения кистозного зоба (Бубнов А.Н. с соавт., 1998) и узлов с кистозной дегенерацией (Барсуков А.Н., 2003). Криодеструкция и диатермокоагуляция пока находятся в стадии экспериментальной разработки и не нашли широкого применения (Александров Ю.К., 1998).

В 1999-2001 годах в Челябинском государственном институте лазерной хирургии и в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии была впервые экспериментально разработана и внедрена в клиническую практику для лечения заболеваний щитовидной железы оригинальная методика лазериндуцированной термотерапии (патент РФ № 214933 «Способ лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы»).

С 1998 года в Челябинском областном центре эндокринной хирургии накоплены данные о высокой эффективности и безопасности применения лазериндуцированной термотерапии в лечении рецидивного узлового зоба (Селиверстов О.В., 2003). Но, в настоящее время, не решен вопрос о методике ЛИТТ: оптимальной мощности и времени воздействия, количестве сеансов в зависимости от размеров узла и временном интервале между ними, показаниях и противопоказаниях к проведению лечения, возможных осложнениях и путях их профилактики.

Таким образом, актуальным является дальнейшее изучение возможностей этого метода, сравнение его с традиционными и другими минимально инвазивными способами лечения тиреоидной патологии. Полученные результаты сделают лазериндуцированную термотерапию наиболее эффективной и максимально безопасной для больных и тем самым позволят более широко использовать ее для лечения узлового нетоксического зоба.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения узлового нетоксического зоба на основе разработки минимально инвазивного пункционного метода – лазериндуцированной термотерапии.

Задачи исследования

Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения узлового нетоксического зоба методом лазериндуцированной термотерапии.

Сравнить эффективность лазертермии и склеротерапии при лечении больных узловым нетоксическим зобом с коллоидным строением узлов щитовидной железы.

Провести сравнительную оценку эффективности лечения узлового нетоксического зоба при использовании диодных лазеров с длиной волны 1060 и 810 нм.

Оценить экономическую эффективность лазертермии при лечении узлового нетоксического зоба.

Разработать алгоритм лечения пациентов с узловым нетоксическим зобом.

Научная новизна

Лазериндуцированная термотерапия под контролем ультразвукового исследования является эффективным способом лечения узлового нетоксического зоба.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности лазериндуцированной термотерапии и склеротерапии при лечении узлового нетоксического зоба.

Доказано, что сочетанное применение этаноловой деструкции и лазериндуцированной термотерапии в лечении узлового нетоксического зоба со смешанным строением узлов обеспечивает лучшие результаты, чем при монотерапии.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности диодных лазеров с длиной волны 1060 и 810 нм при лечении узлового нетоксического зоба и доказаны их одинаковые лечебные возможности.

Впервые изучены отдаленные результаты лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с узловым нетоксическим зобом с активным использованием минимально инвазивных методик.

Определена экономическая эффективность лазертермии при лечении узлового нетоксического коллоидного зоба.

Практическая значимость

Показана возможность использования лазериндуцированной термотерапии как альтернативного метода лечения узлового нетоксического зоба при коллоидном строении узлов.

Разработаны оптимальные параметры методики лазерного лечения: мощность, время воздействия, кратность проведения.

Доказана безопасность ЛИТТ при использовании ультразвукового исследования как основного метода контроля за ходом процедуры.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Лазериндуцированная термотерапия эффективный и безопасный метод лечения узлового нетоксического зоба.

Лазериндуцированная термотерапия является минимально инвазивным методом лечения очаговой патологии щитовидной железы, так как при максимальной деструкции узла не повреждается тиреоидная паренхима, окружающая узел, а следовательно, риск развития гипотиреоза снижается до минимума.

Ранняя диагностика узлов щитовидной железы и своевременное использование ЛИТТ для их лечения у большинства больных позволяет добиться регресса узловых образований и тем самым избежать операции.

Внедрение результатов исследования

Метод лазериндуцированной термотерапии узлового нетоксического зоба внедрен в практику Челябинского областного центра хирургической эндокринологии на базе Челябинской городской клинической больницы №1.

Результаты исследований и материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 8-ом Международном Конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации и 1-ом Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации (Москва, 2001), на заседании Челябинского городского общества хирургов (2004), на 12-ом Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Ярославль, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 63 отечественных и 107 зарубежных источника. Работа представлена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 56 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии и в Межвузовском медико-физическом центре (ЧелГМА и ЧелГУ) на базе Челябинской городской клинической больницы №1, являющейся областным центром хирургической эндокринологии. В исследование включены 166 пациентов с узловым нетоксическим коллоидным зобом, для лечения которых в период с 1998 по 2005 гг., использовались минимально инвазивные методики: у 75 пациентов была применена лазериндуцированная термотерапия, 75 человек пролечены методом склеротерапии и у 16 больных использована комбинированная методика. Все больные получали консервативную терапию тиреоидными гормонами, которая оказалась неэффективной, так как клинически и по данным ультразвукового исследования был зафиксирован рост узла.

Перед началом минимально инвазивного лечения проводилось клиническое обследование, которое включало изучение анамнеза заболевания, осмотр, пальпацию и проведение ультразвукового исследования щитовидной железы. Всем пациентам выполнялась тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узла, с последующим цитологическим исследованием полученного материала, определялся уровень тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза. При отсутствии клинических, ультразвуковых и цитологических данных, свидетельствующих о подозрении на опухоль щитовидной железы, принималось решение о возможности использования минимально инвазивных методик для лечения. После этого больные подписывали информированное добровольное согласие на лечение лазером.

Среди пациентов, подавляющее большинство составляли женщины – 162, мужчин было четверо. Возраст больных колебался от 21 года до 78 лет, со средним значением 50,8 ± 12,6 лет. Большинство пациентов (76,6%) находилось в активном трудоспособном возрасте.

Для исследования эффективности лазертермии и склеротерапии, в зависимости от величины исходного объема узлов щитовидной железы, все пациенты с узловым нетоксическим зобом в основной группе и группе сравнения разделены на 5 подгрупп, соответственно прогрессии увеличения объема узлов начиная с 1 см³.

В группе лазертермии с объемом узлов меньше 1 см³ было 14 больных (19%), с объемом узлов от 1 до 2 см³ – 18 (24%), с узлами от 2 до 4 см³ – 14 (19%), с объемом узлов от 4 до 8 см³ – 17 (22%) и с объемом образований более 8 см³ пролечено 12 пациентов (16%).

В каждую из пяти подгрупп узлов с различным начальным объемом, пролеченных склеротерапией, методом случайной выборки включено по 15 человек с коллоидными узлами щитовидной железы.

У 16 пациентов с узлами щитовидной железы смешанного строения проведена оценка эффективности лечения и выраженности болевого синдрома после комбинированного лечения узлового нетоксического зоба с использованием склеротерапии и лазериндуцированной термотерапии.

Для изучения эффективности воздействия на ткань узла лазерного излучения в зависимости от длины волны, исследовалось уменьшение объема узлов после одного сеанса лазертермии в двух группах: в первой, пациентам проведено 96 сеансов лечения лазером, генерирующим излучение с длиной волны 1060 нм, во второй группе выполнен 31 сеанс лечения лазером с длиной волны 810 нм.

Исследовано влияние структурных изменений в ткани узла после первого сеанса лазертермии на последующие сеансы лазерного лечения, для этого выделена группа из 15 пациентов, которым проведено по 2 сеанса лазертермии с интервалом 1,5 месяца. Для оценки результатов сравнивалась величина уменьшения объема узлов после первого и второго сеансов.

При статистической обработке для оценки нормальности распределения полученных данных использовался критерий Шапиро-Уилка. При р > 0,05 распределение признавалось нормальным. Из показателей описательной непараметрической статистики применялись медиана, верхний и нижний квартили, межквартильный размах. Для выявления зависимости одной переменной от другой использовался коэффициент корреляции Спирмана. Для выявления различия двух зависимых групп рассчитывался критерий Вилкоксона. При опровержении гипотезы о равенстве двух независимых групп применялся критерий Манна-Уитни. Для попарного сравнения трех независимых групп и более использовался дисперсионный непараметрический анализ Крускала-Уоллиса. Весь полученный материал обрабатывался на компьютере « Intel Pentium -4» c помощью специально разработанной программы базы данных на основе « Microsoft Access 2003», табличного процессора « Microsoft Excel 2003» и программы « Statistika 5,0».

Методика лазериндуцированной термотерапии основана на результатах экспериментального изучения динамики регенеративных процессов в щитовидной железе у собак после лазерного воздействия (Ревель-Муроз Ж.А., 1998). Она стала использоваться в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии с 1998 года для лечения больных с рецидивным узловым зобом (руководитель клиники профессор Привалов В.А.).

Безопасность лазериндуцированной термотерапии для пациентов подтверждена температурным контролем во время лечения в режиме реального времени с помощью термодатчиков (Лаппа А.В., 1998). Динамическую внутритканевую термометрию проводили с помощью оригинальной установки, которая позволяет измерять температуру с временным разрешением 1 мс, в двух наиболее «критических» точках: у трахеи и сосудисто-нервного пучка шеи. Во всех случаях динамический температурный контроль в процессе лазериндуцированной интерстициальной термотерапии при мощности до 3 Вт не зарегистрировал критического повышения температуры за пределами щитовидной железы у трахеи и сосудисто-нервного пучка шеи. В ходе исследований зарегистрировано отсутствие критического подъема температуры в тех областях, где не было специфических изменений по данным ультразвукового мониторинга. Эти результаты позволили для обеспечения безопасности процедуры при лечении больных использовать только ультразвуковое исследование с применением допплеровского цветного картирования.

Эффективность лазериндуцированной термотерапии подтверждена данными морфологического исследования узлов щитовидной железы до и после лазерного воздействия (Селиверстов О.В., 2003). Динамика морфологических изменений после воздействия высокоэнергетического лазерного излучения изучена по препаратам, взятым из ткани узла щитовидной железы посредством трепанобиопсии под контролем ультразвукового исследования.

В работе для лазертермии использовали 2 вида диодных высокоэнергетических лазеров, работающих в импульсно-периодическом режиме и генерирующих излучение с длиной волны 810 и 1060 нм. Мощность лазерного излучения варьировала от 2,5 Вт до 3,0 Вт . Доставка энергии к объекту производилась с помощью моноволоконного световода в полимерной оболочке, с диаметром кварцевого волокна 0,4- 0,6 мм и общим диаметром световода 1 мм . В лечении участвовали три специалиста: хирург-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики и биофизик, имеющий сертификат и допуск на работу с лазерной техникой.

Лечение проводилось в условиях операционной или чистой перевязочной, с соблюдением всех правил асептики. Положение больного было стандартным для пункционных манипуляций на щитовидной железе. Так как при лечении использовалась толстая игла (1,2 x 38 мм ) с достаточным для проведения световода внутренним просветом, предварительно проводилась анестезия места предполагаемой пункции 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Пункция узла проводилась под ультразвуковым контролем методом свободной руки. Через внутренний просвет иглы в узел вводился световод, после чего игла по световоду сдвигалась проксимально. Положение торца световода в ткани узла регистрировалось при ультразвуковом сканировании в виде ярко светящейся точки или весь световод визуализировался в виде полосы на экране дисплея. При этом торец световода располагался не ближе чем 8- 10 мм от дистальной границы узла. После введения в ткань узла световода включался лазер, и начиналась процедура лазериндуцированной термотерапии. На экране монитора ультразвукового сканера через 0,5-1,0 минуту после начала воздействия появлялось гиперэхогенное «облачко» в зоне прилежащей к торцу световода, которое постепенно увеличивалось в размерах. Если размеры узла были больше 30 мм в диаметре, то локальная лазерная термотерапия начиналась с более отдаленных и нижележащих отделов узла и через каждые 1,0–1,5 минуты лечения световод смещался на 5–7 мм в проксимальном направлении. К концу сеанса лазертермии гиперэхогенная зона, связанная с лазерным воздействием, как правило, занимала большую часть узла. Общее время сеанса лазертермии зависело от размеров узла и варьировало от 2 до 15 минут. Обычно через каждые 5 минут лечения процедура временно прекращалась и световод извлекался. Хирург менял положение иглы, выбирая следующую зону лазерного воздействия в узле, а физик-техник проводил тестирование лазера. Если отмечалось падение заданной мощности, связанное с карбонизацией тканей на торце световода, моноволокно подрезалось, и процедура продолжалась. После удаления иглы место пункции обрабатывалось 96% спиртом, а затем для предупреждения развития гематомы, прижималось марлевой салфеткой на 5–10 минут. Повторные сеансы лазериндуцированной внутритканевой термотерапии проводились с интервалом в 1,5 – 2 месяца, так как к этому времени обычно купировались проявления асептического воспаления от предыдущего сеанса (Селиверстов О.В., 2003). Лечение прекращалось, когда при контрольном осмотре объем узла становился менее 1 см³ или при отсутствии выраженной динамики уменьшения объема образования по сравнению с последним измерением.

Результаты исследования и их обсуждение

В нашем исследовании группу сравнения составили 75 больных узловым нетоксическим зобом, которым было проведено 148 сеансов склеротерапии 96% этиловым спиртом узлов коллоидного строения. При оценке результатов основное внимание обращалось на степень выраженности эффекта – уменьшение размеров узла.

Начальный объем узлов варьировал от 0,5 до 18,2 см³. Суммарный объем всех узлов перед лечением был равен 213,2 см³, после курса склеротерапии общий объем уменьшился до 94,8 см³. Медиана исходного объема узлов была 2,0 см³, после лечения она уменьшилась на 55,0 % и составила 0,9 см³.

Для выяснения лечебных возможностей склерозирующего лечения нами проведен анализ результатов склеротерапии коллоидных узлов щитовидной железы в зависимости от их начального объема (табл. 1).

Таблица 1

Результаты лечения коллоидных узлов щитовидной железы методом склеротерапии в зависимости от исходного объема узлового образования

Установлено, что относительное уменьшение медианы объема узлов на 50 %, достигнуто только в первых 2 группах (с начальным объемом узловых образований до 2 см³ ), при узлах 2 – 8 см³ медиана объема сократилась только на 44,8 %, а в группе с исходным объемом узлов более 8 см³ относительное уменьшение медианы составило всего 20 %. Для этого потребовалось соответственно по группам: 0,7; 1,5; 2,2; 2,6 и 6,8 мл этанола. Абсолютные цифры сокращения медианы объема узлов колебались от 0,4 см³ (в первой группе) до 4,7 см³ в (пятой группе). Таким образом, в группах с объемом узлов до 8 см³ , относительная эффективность лечения была примерно одинаковой и только при больших узлах (более 8 см³ ) эффект от лечения был значительно ниже.

Методом лазериндуцированной термотерапии пролечено 75 пациентов с узлами щитовидной железы коллоидного строения при узловом нетоксическом зобе. Всего проведено 156 сеансов ЛИТТ со средней мощностью лазерного излучения 2,75 Вт. На курс лечения одного узла щитовидной железы проведено от 1 до 7 сеансов ЛИТТ со средним временем и энергией воздействия за один сеанс 478 с и 1317 Дж.

После ЛИТТ было отмечено уменьшение объема узлов во всех случаях. Общий объем узлов до лечения был 468,5 см³. После курса лазерного воздействия общий объем уменьшился до 199,1 см³. Медиана объема узлов до и после лечения составила 3,0 см³ и 0,8 см³ – сократилась на 73,3 %. При сопоставлении общего уменьшения объема узлов и количества выполненных сеансов лазертермии установлено, что на один сеанс лазерного лечения приходилось сокращение объема на 1,7 см³.

После ЛИТТ на 50 % и более объем узлов сократился в 58 наблюдениях (77,3%) и в 17 случаях (22,7%) узлы уменьшились меньше чем на 50%.

Для выявления особенностей лазериндуцированной термотерапии при лечении коллоидных узлов щитовидной железы мы исследовали эффективность данной методики в 5 группах в зависимости от исходного объема узлов (табл. 2).

Таблица 2

Результаты лечения узлового нетоксического зоба методом лазериндуцированной термотерапии в зависимости от исходного объема узлов

Таким образом, выраженный эффект получен во всех случаях, даже при больших узлах с начальным объемом более 8 см³ удалось добиться уменьшения медианы объема на 62,7 %.

В нашем исследовании статистический анализ лечения узлового нетоксического зоба показал, что величина уменьшения объема узлов за курс ЛИТТ положительно коррелирует с количеством сеансов лазерного воздействия (коэффициент Спирмана = 0,7; p < 0,001) и общим количеством энергии затраченной на лечение (коэффициент Спирмана = 0,67; p < 0,001).

С другой стороны, при анализе доставленной в узел энергии за один сеанс и степени редукции объема узлового образования нами корреляции не найдено. Следовательно на эффект лечения сильно влияют другие факторы: структура узла, его плотность, выраженность кровотока в узле и в окружающей ткани. При статистической обработке полученных данных установлено, что имеется обратно пропорциональная зависимость между начальным объемом узлового образования и удельной энергией лазерного излучения (коэффициент Спирмана = – 0,64; p < 0,001). Таким образом, чем больше был объем узла перед лечением, тем меньшее количество энергии потребовалось для уменьшения объема образования на 1 см³. На наш взгляд, это связано с различным кровообращением внутри узла и окружающей его здоровой паренхимой: при узловом нетоксическом зобе, как правило, кровеносных сосудов в ткани узла значительно меньше (Александров Ю.К. с соавт., 2005). Вследствие этого, хорошо кровоснабжаемая здоровая тиреоидная ткань, окружающая узел, играет роль своеобразного «экрана», препятствующего ее перегреву. Поэтому, при большем объеме узла, большее количество патологической ткани нагревается до критической температуры и в последующем формируется более обширная зона некроза, что соответственно и обуславливает повышение эффективности лазериндуцированной термотерапии у пациентов с узлами больших размеров.

Для изучения механизмов действия высокоинтенсивного лазерного излучения на ткань узла при узловом нетоксическом зобе, мы исследовали влияние параметров лазерного излучения и особенностей методики проведения лазериндуцированной термотерапии на эффект уменьшения объема коллоидных узлов.

По литературным данным, длина волны обуславливает разную глубину проникновения лазерного излучения в биоткань: для 810 нм она равна 2 – 3 мм , а для 1060 нм – 5 – 7 мм (Леонов П.Г., 1995).

При статистической обработке полученных нами данных (156 сеансов лазерного лечения) не выявлено значимых отличий абсолютного уменьшения объема узлов после лечения лазерами с длиной волны 1060 и 810 нм (Р = 0,47). Анализ количества удельной энергии, необходимой для уменьшения объема узла на 1 см³ за один сеанс ЛИТТ диодными лазерами с длиной волны 1060 и 810 нм, так же не обнаружил статистически значимых различий (Р = 0,69).

Таким образом, анализ результатов лечения узлов щитовидной железы диодными лазерами показал практически равную эффективность (способность вызывать уменьшение объема узлов) для аппаратов с длиной волны 1060 и 810 нм .

При изучении влияния кратности сеансов ЛИТТ на эффективность лечения, установлено, что после второго сеанса лазертермии уменьшение медианы объема узлов было на 22% меньше, хотя статистически значимых различий в этих группах не оказалось (Р = 0,7). По-видимому, это связано с изменением внутренней структуры узла за счет образования после первого сеанса ЛИТТ рубцовой ткани, которая менее подвержена действию высоких температур.

Также установлено, что с увеличением количества зон лазерной термотерапии и соответственно с увеличением времени и энергии воздействия в ткани узла щитовидной железы за один сеанс, наблюдается рост эффективности лечения, но статистически значимых отличий в уменьшении объема узлов в зависимости от количества зон воздействия (1, 2 или 3 зоны) не обнаружено (анализ Крускала – Уоллиса; p = 0,9 ). По нашему мнению, это объясняется тем, что наибольшее значение в развитии некроза патологической ткани узла и уменьшении его размеров, играет критическая гипертермия, а не прямая коагуляция ткани. Так как по экспериментальным данным (Ревель–Муроз Ж.А., 1999) объем коагулированной ткани за один сеанс не превышает 1х0,5х0,5 см (объем = 0,25 см³ ), а зарегистрированное среднее уменьшение объема узла в нашем исследовании значительно больше, и при одной зоне воздействия составляет в среднем 1,3 см³ , при двух – 1,4 см³ , при трех зонах – 1,8 см³ . Этот факт можно объяснить тем, что при многофокусном воздействии зоны критической гипертермии могут наслаиваться одна на другую, что приводит к менее выраженному суммарному эффекту. Исходя из этого, для данного типа внутритканевого воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения более всего подходит термин лазериндуцированная термотерапия , а не лазерная фотокоагуляция ( Dossing H . et al ., 2002) или лазерная термоабляция ( Pacella C . M . et al ., 2004).

При сравнении эффекта от лазериндуцированной термотерапии с результатами склерозирования коллоидных узлов щитовидной железы установлено, что после склеротерапии только в 46% случаев зарегистрировано уменьшение объема узлового образования на 50%, а после лазерного лечения уже у 77,3% больных и более отмечен аналогичный эффект (рис. 1).

Рис. 1. Относительное уменьшение объема коллоидных узлов после курса склеротерапии и лазериндуцированной термотерапии.

Отличия эффективности (уменьшения объема узлов на 50% и более) ЛИТТ и склеротерапии при лечении коллоидных узлов щитовидной железы более наглядны при сравнении результатов использования этих методов в зависимости от начального объема образований (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика эффективности склеротерапии и лазертермии при лечении узлового нетоксического зоба в 5 группах в зависимости от исходного объема узлов коллоидного строения.

Таким образом, максимальное отличие обнаружено в первой группе: ЛИТТ в 2 раза эффективнее склеротерапии при узлах до 1 см³. В группе узлов с исходным объемом от 1 до 2 см³ обе минимально инвазивные методики показали близкие результаты эффективности. С ростом объема узлов, начиная с 2 см³ и более, эффект от лазериндуцированной термотерапии возрастает и превосходит эффект от склеротерапии более чем в 2 раза.

При сравнительном анализе установлено, что после одного сеанса ЛИТТ объем узлов в среднем уменьшается на 1,7 см³ , при склеротерапии только на 1,0 см³ . Различия в уменьшении объема узлов в этих двух группах оказались статистически значимыми ( p < 0,01).

Таким образом, по параметрам эффективности лазериндуцированная термотерапия при лечении коллоидных узлов щитовидной железы опережает склеротерапию практически в 2 раза.

После комбинированной методики лечения узлов щитовидной железы смешанного строения средний объем узловых образований сократился на 86%, при использовании для лечения таких узлов только склеротерапии, эффект был менее выражен – 65 % (Яровой Н.Н., 2005). Анализ выраженности болевого синдрома во время процедуры проведен в этой группе больных, так как они получали оба вида минимально инвазивного лечения. При этом установлено, что лазерное лечение лучше переноситься больными, так как болевой синдром при термотерапии выражен незначительно. Это связано с тем, что при ЛИТТ всегда можно контролировать положение световода в ткани узла и при нарастании неприятных ощущений, когда они еще не достигли характера болевых, переместить торец световода или выключить лазер и, тем самым, предотвратить развитие болевого синдрома. При введении этилового спирта пациенты испытывали в 2,3 раза более сильную, и в 6 раз более длительную боль, чем во время лазериндуцированной термотерапии.

По сравнению с оперативным лечением обе минимально инвазивные методики значительно дешевле, экономический эффект от ЛИТТ и склеротерапии при лечении узлового нетоксического зоба составляет 2889,21 руб и 2952,64 руб соответственно (расчет для Челябинской городской клинической больницы № 1).

Стоимость одного сеанса лазериндуцированной термотерапии в 1,6 раз дороже одного сеанса склеротерапии. Учитывая, что при коллоидных узлах щитовидной железы лазерное воздействие почти в два раза эффективнее склерозирующего лечения, и на курс лечения соответственно необходимо в 1,5 раза меньше сеансов, то разница в цене этих методик нивелируется, а при узлах больших размерах (более 8 см³ ), курсовая стоимость лечения с использованием ЛИТТ оказывается даже ниже.

Сроки наблюдения за пациентами после лазериндуцированной термотерапии узлового нетоксического зоба составили от 1 года до 8 лет с медианой, равной 2,5 годам. Среди всех больных 50 % наблюдались в сроки от 2 до 4 лет.

После окончания курса лечения у 68 (90,7%) пациентов с узловым нетоксическим зобом объём узлов на протяжении всего срока наблюдения не увеличивался. Все больные отмечали хорошие косметические результаты лазерного воздействия: рубцов, следов от пункций, гематом на коже передней поверхности шеи не было. У большинства больных, у которых зоб был виден на расстоянии, после курса лазериндуцированной термотерапии увеличение щитовидной железы визуально не определялось, исчезло «чувство комка в горле» и пропал дискомфорт при глотании.

При анализе отдаленных результатов установлено, что у 7 пациентов (9,3%) в разные сроки наблюдения, зафиксировано увеличение объема узлов по сравнению с данными, полученными на момент окончания курса лазертермии. Так как ни у одного больного узел не достиг исходных размеров, какими они были перед началом лазертермии, то мы расценили эти случаи не как рецидив, а как продолженный рост, оставшейся после ЛИТТ, жизнеспособной ткани узла.

Все случаи продолженного роста узла зафиксированы в сроки от 1 года до 3,8 лет, с медианой этого значения 1,5 года. 5 случаев увеличения объема узла пришлось на 2 год наблюдения, а 2 – возникли между вторым и третьим и между третьим и четвертым годами наблюдения. У всех пациентов увеличение объема узловых образований было незначительным и варьировало от 0,5 до 1,5 см 3 .

При анализе причин продолженного роста узлов достоверных закономерностей не выявлено.

Этим пациентам были произведены дополнительные сеансы лазериндуцированной термотерапии для деструкции оставшейся ткани узла, что позволило добиться уменьшения объема узловых образований. При дальнейшем наблюдении за пациентами этой группы в сроки от 1 года до 3 лет рост узловых образований больше не определялся.

Полученные нами результаты и данные литературных источников позволили предложить алгоритм лечения узлового нетоксического зоба (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм лечения узлового нетоксического зоба.

Выводы

Лазериндуцированная термотерапия при лечении узлового нетоксического коллоидного зоба вызывает стойкое уменьшение размеров узлов за счет замещения их соединительной тканью, не подавляя гормонопродуцирующей функции окружающей паренхимы щитовидной железы.
При лечении пациентов с узлами щитовидной железы коллоидного строения лазериндуцированная термотерапия вызывает в 2 раза более выраженное уменьшение объема узловых образований по сравнению со склеротерапией.
Диодные лазеры инфракрасного диапазона с длиной волны 1060 и 810 нм одинаково эффективны при лечении узлового нетоксического коллоидного зоба.
Лазериндуцированная термотерапия при лечении узлового нетоксического зоба в 15 раз экономически выгоднее оперативного лечения и практически не уступает склеротерапии.
Ранняя диагностика узлового коллоидного зоба и активное использование лазертермии, позволяет избежать операции, улучшить результаты лечения и качество жизни пациентов.

Практические рекомендации

Больные с впервые диагностированным узловым нетоксическим зобом нуждаются в динамическом наблюдении хирурга-эндокринолога.
При росте узла, подтвержденном клинически или по данным ультразвукового исследования, показано проведение тонкоигольной аспирационной пункции под ультразвуковым контролем.
При доброкачественном процессе, подтвержденном цитологическим исследованием, возможно проведение малоинвазивных методов лечения.
Лазериндуцированная термотерапия более показана при тиреоидных узлах коллоидного строения.
Наиболее оптимальной курсовой дозой лазерного излучения при лечении узлового нетоксического зоба является 760 Дж на 1 см³ исходного объема узла.
Комбинированное использование склеротерапии и лазериндуцированной термотерапии целесообразно при узловом коллоидном зобе с кистозной дегенерацией.
После лазериндуцированной термотерапии в отдаленном периоде больные нуждаются в динамическом наблюдении для своевременной диагностики продолженного роста узла и проведения в этом случае повторного курса лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Привалов В.А. Чрескожная лазериндуцированная термотерапия узлового зоба / В.А. Привалов, О.В. Селиверстов, Ж.А. Ревель-Муроз, А.В. Лаппа, А.К. Демидов, А.Б. Файзрахманов // Хирургия. — 2001. — №4. — С.10-13.
Файзрахманов А.Б. Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия в лечении доброкачественных и злокачественных новообразований / А.Б. Файзрахманов, В.А. Привалов, О.В. Селиверстов, Н.Н. Яровой, А.К. Демидов // Современные проблемы механического шва в хирургии: Сб. научн. трудов. — Челябинск, 2001. — С.69-72.
Seliverstov O.V. Laser-induced interstitial thermotherapy in treatment of recurrent nodular goiter and thyroid cancer / O.V. Seliverstov, V.A. Privalov, A.V. Lappa, A.K. Demidov, A.B. Faizrakhmanov, N.N. Yarovoy // Proc. SPIE Laser-Tissue Interactions, Therapeutic Applications, and Photodynamic Therapy. – Munich . — Vol. 4433 (2001). – Р .174-179.
Селиверстов О.В. Лазериндуцированная интерстициальная термотерапия в лечении рецидивного зоба и рака щитовидной железы / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, А.В Лаппа., А.К. Демидов, А.Б. Файзрахманов, Н.Н. Яровой // Новые технологии в хирургии: Сб. докл. 5 Всерос. конф. — Уфа, 2001.- С.127-129.
Селиверстов О.В. Лазерная внутритканевая термотерапия узловых образований щитовидной железы / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, А.К. Демидов, А.В. Лаппа, А.Б. Файзрахманов // Физика в биологии и медицине: Сб. работ 2 Рос. конф. — Екатеринбург, 2001. — С.70-72.
Селиверстов О.В. Новые малоинвазивные технологии в лечении заболеваний щитовидной железы / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, А.Б. Файзрахманов, Н.Н. Яровой // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: Материалы Ш Рос. межрегиональной конф. — Челябинск, 2002. — С.110-113.
Селиверстов О.В. Современные технологии в лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, Н.Н. Яровой, А.Б. Файзрахманов, А.К. Демидов // Материалы 20 съезда хирургов Украины. — Тернополь, 2002. — С.501-503.
Селиверстов О.В. Ультразвуковой контроль при малоинвазивных вмешательствах на щитовидной железе / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, А.К. Демидов, А.Е. Губницкий, Н.Н. Яровой, А.Б. Файзрахманов // Эхография. — 2002. — Т.3, №4. — С.354-358.
Файзрахманов А.Б. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении узлового эутиреоидного и узлового токсического зоба / А.Б. Файзрахманов, О.В. Селиверстов // Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. – С.Пб., 2004. – Т. 11. №4. – С. 32.
Селиверстов О.В. Лазертермия – малоинвазивный метод лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы / О.В. Селиверстов, В.А. Привалов, А.Б. Файзрахманов, Н.Н. Яровой // Омский научный вестник. – 2004, №1. – С.106-107.

Источник: сайт Челябинской государственной Медицинской академии