Лапченко А.С. Диодный лазер в эндоскопической ЛОР-хирургии. Кафедра ЛОР-болезней л/ф РГМУ, Россия, г. Москва

Имеющиеся во всемирной медицинской литературе данные указывают, что при различных заболеваниях воздействие лазерного излучения приводят к более благополучному течению патологического процесса и ускорению выздоровления: снижается воспалительная реакция, выражен анальгезирующий эффект, происходит более активное восстановление пораженной ткани. Применяемые в медицине режимы лазерного излучения не оказывают вредного влияния на организм в целом.

Деструкция лазером тканей практически бескровна, что связано с коагуляцией крови в просвете кровеносных сосудов мелкого диаметра в зоне коагуляционного некроза и образованием коагуляционного лазерного тромба.

В настоящее время наиболее эффективно по нашему мнению применение для лечения различных видов ЛОР-патологии излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм, которое поглощается в основном мягкими тканями богатыми внутриклеточной жидкостью. При этом диффузия тепла в окружающие ткани невелика. Поскольку жидкость является экраном для излучения диодного лазера, степень термического поражения окружающих тканей сводится к минимуму. Механизм действия излучения зтого типа лазера заключается в нагреве биоткани за счет сильного поглощения ею лазерного излучения. Глубина проникновения излучения не превышает 50 мкм. В зависимости от плотности мощности излучения его воздействие проявляется в эффектах разреза или коагуляции биоткани. Глубина разреза определяется скоростью перемещения границ слоя разрушения биоткани. При этом скорость перемещения указанной границы зависит от скорости перемещения точки фокусировки лазерного луча вдоль линии разреза.

Для хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха мы рекомендуем использовать хирургическую лазерную установку — диодный (полупроводниковый) лазер ЛС-0,97 с длиной волны 0,97, оснашенный кварцевым световодом, толщиной 400-600 мк, с зеленым «пилотным» излучением.

Для проведения эндоскопических лазерных хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях и ухе используются методы эндофиброскопии, «жесткой» эндоскопии и прямой подвесной микроларингоскопии.

Мы применяем фибробронхоскоп фирмы «Фуджинон» и «Олимпас» с источником света типа «Азимут», «жесткие» эндоскопы фирмы «Шторц» и «Азимут» с различными углами обзора и операционный микроскоп «Оптон» с галогеновым и кадмиевым источниками света и системой цифровой видеозаписи информации.

Методы обезболивания — местная аппликационная анестезия, местная инфильтрационная анестезия, наркоз, инжекционная искусственная вентиляция легких с нейролептанальгезией.

Среди патологических состояний глотки, требующих лазерной коррекции наибольший интерес представляют различные новообразования, хронический гипертрофический боковой и гранулезный фарингит, остатки небных миндалин после перенесенной ранее тонзиллэктомии и ронхопатия.

Использование диодного лазера для лечения данных форм патологии глотки значительно эффективнее традиционных методов: вмешательство не дает осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, легко переносится больными, является максимально щадящим, не требует проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде и не нарушает трудоспособность больных.

Эффективность методик определяется по субъективным ощущениям больных и объективным данным. У больных хроническим гиперпластическим боковым и гранулезным фарингитом на 10 день после вмешательства исчезает сухость и дискомфорт в глотке. Уплощаются боковые столбы, исчезают гранулы на задней стенке и в других отделах глотки. После удаления остатков миндаликовой ткани, доброкачественных новообразований в глотке и увулопалаторезекции не выражены или отсутствуют реактивные явления, нет грубых рубцовых деформаций в послеоперационном периоде, общее самочувствие больных не нарушается.

Справедливости ради стоит отметить, что применение углекислотного лазера при лечении фарингитов все таки менее травматично для неизмененных участков слизистой оболочки глотки.

Диодный лазер широко применяется нами для эндоскопической коррекции такой патологии полости носа, как хронический гипертрофический ринит, особенно при увеличении средних и задних концов носовых раковин, у больных с рубцовыми процессами полости носа после перенесенных ранее хирургических вмешательств и травм, а также у больных с полипозным этмоидитом, рецидивирующим полипозом носа, рецидивирующими носовыми кровотечениями и новообразованиями.

Диодный лазер при использовании в контактном режиме позволяет выполнять вмешательства в полости носа с максимальным сохранением окружающих неизмененных тканей. Лазерные операции проходят малокровно и мало болезненно, их можно повторять неоднократно, с минимальной травмой, даже у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Лазерные вмешательства не вызывают осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, не требуют сложной медикаментозной терапии и сокращают сроки нетрудоспособности больных.

Хирургическая патология гортани характеризуется большим многообразием нозологических форм. Это, прежде всего, различные новообразования доброкачественных и злокачественных форм, последствия хронических воспалительных заболеваний гортани, а также различные формы нарушения иннервации, т.е. параличи и парезы органа или его отделов.

Лазерная хирургия при лечении данных форм патологии гортани в последнее время получила широкое распространение. Это направление ларингологии вполне можно считать самостоятельно выделившимся разделом специальности. Здесь широко используются многие типы хирургических лазерных установок с различной длиной волны.

Накопленный нами за последние 3 года опыт, дает основания рекомендовать для лечения этих форм патологии диодный хирургический лазер.

При проведении эндоскопических операций по удалению новообразований гортани или трахеи световод диодного лазера подводится непосредственно к патологическому образованию и в контактном режиме производится полное его удаление в пределах здоровых тканей. Таким же способом производится удаление массива голосовой складки при парамедианном ее стоянии, или тела черпаловидного хряща при парезах и параличах гортани различной этиологии, а также разрушение рубцовых мембран.

При использовании жестких эндоскопов, лазерное излучение подается в полость гортани с помощью специального манипулятора с зажатым в нем световолокном. Отека гортани после эндоскопических вмешательств, как правило, не возникает. Полная эпителизация ожоговых поверхностей заканчивается к концу 3 недели. Примерно в эти же сроки восстанавливается голос.

Хирургическое лазерное лечение полиповидной дегенерации истинных голосовых складок заключается в декортикации последних и отсасывании подэпителиальной жидкости электроотсосом. В данном случае очень важно не повредить собственно ткань голосовых складок, чтобы в послеоперационном периоде не возникала их деформация и не появлялись проблемы с голосовой функцией.

Гиперпластические и рубцовые процессы гортани и трахеи весьма многообразны по клиническим признакам. Это зависит от причин возникновения и распространенности процесса, объема анатомических и функциональных нарушений, а также течения послеоперационного периода при их коррекции. Чаще встречаются больные с посттрахеотомическими гиперпластическими процессами трахеи, которые локализуются в верхних отделах трахеостомы и представляют собой образования в виде «козырька» или «навеса», перекрывающего частично или полностью просвет дыхательного пути над или под трахеостомой.

Грануляции или рубцовые массивы полностью «выпариваются» под контролем зрения в пределах здоровых тканей. Для защиты задней стенки трахеи и гортани от прямых лазерных лучей, подскладочный отдел тампонируется марлевой турундой, смоченной в физиологическом растворе. Отека слизистой оболочки не наблюдается. Умеренные болевые ощущения наблюдаются только в первые сутки. Трахеотомическая трубка удаляется на 3 сутки и больные начинают дышать через естественные дыхательные пути.

Постинтубационные гранулемы возникают при грубом проведении эндоскопических или анестезиологических манипуляций, или в результате неоправданно длительной интубации дыхательных путей и располагаются чаще всего в межчерпаловидном пространстве или между складками в задней комиссуре гортани.

Для удаления постинтубационных гранулем больным производится прямая подвесная ларингоскопия, с помощью жесткого ларингоскопа Кляйнзассера. В полость гортани вводится специальный манипулятор с зажатым в нем световодом диодного лазера, и гранулема полностью выпаривается в контактном режиме в пределах здоровых тканей. Отека слизистой оболочки гортани после лазерного воздействия не наблюдается. Болевые ощущения у больных в послеоперационном периоде возникают в основном из-за технических особенностей прямой подвесной ларингоскопии и могут держаться до 3 суток после операции.

Особую трудность для лечения представляют больные с посттрав- матическими стенозами гортани и шейного отдела трахеи. У больных этой группы патология распространяется на 3 и 4 отделы. Кроме одно или двухстороннего паралича гортани, за счет повреждения гортанных нервов рубцовым процессом может быть деформирован подскладочный или средний (шейный) отдел трахеи.

При операциях на гортани и трахее, проводимых открытым способом, т.е. методом ларинготомии, с целью предотвращения выраженной рубцовой деформации или рецидива рубцового стеноза, мы также используем излучение диодного лазера.

Наилучшие клинические результаты наблюдаются при использовании эндоскопических лазерных методик хирургического лечения доброкачественных новообразований голосовых складок. Максимально щадящий характер воздействий обеспечивает адекватные условия для полного восстановления физиологической функции гортани.

Лечение постинтубационных и посттрахеотомических гранулем гортани и трахеи также весьма эффективно, т.к. в большинстве случаев позволяет полностью восстановить просвет дыхательных путей и деканюлировать больного. Рецидивов гиперпластического процесса при применении лазерных вмешательств, как правило, не отмечается. Полностью сохраняются голосовая и разделительная функции гортани.

Лечение больных с посттравматическими и рубцовыми стенозами, а также параличами гортани имеет большие сложности в виду частого рецидивирования рубцового процесса, постоянно присутствующего воспаления в виде перихондрита хрящей. Тем не менее, применение хирургического диодного лазера имеет свои преимущества перед традиционными методами. Воздействие лазером, особенно при контактном его использовании на открытых и закрытых структурах гортани и трахеи является практически бескровным, максимально щадящим методом, и не вызывает в послеоперационном периоде грубого рубцевания с возникновением более массивного рестеноза дыхательных путей.

Среди хирургических заболеваний уха, при лечении которых применяются лазерные методики наиболее часто встречаются различные новообразования, посттравматические деформации и некоторые состояния хронического гнойного среднего отита.

В ЛОР-хирургии имеется большое количество методов и способов коррекции гиперпластических процессов, а также дефектов и сужений наружного и среднего уха, в том числе и с применением хирургических лазеров.

Операции выполняются под местной инфильтрационной анестезией или под общим эндотрахеальным наркозом, с использованием операционного микроскопа. Ручной манипулятор диодного лазера, с зажатым в нем световодом подводится непосредственно к рубцово измененным тканям и в контактном режиме производится выпаривание последних в пределах здоровых участков, до полного формирования адекватного отверстия. Гемморагия во время вмешательства отсутствует. После осмотра сформированного отверстия слухового прохода в образовавшуюся полость вводится трубчатый тканый полифосфазеновый протез с пропиткой, который фиксируется путем подшивания к основанию козелка. В послеоперационном периоде осуществляется визуальный и эндоскопический контроль за формированием наружного слухового прохода. Заживление послеоперационной раны наступает в течение 21-28 дней, однако протез должен находиться в просвете слухового прохода не менее 3-4 месяцев, до окончания всех послеоперационных процессов в тканях этой области.

При удалении новообразований из наружного слухового прохода, среди которых наиболее часто встречаются папилломы и гемангиомы вмешательство проводится с помощью диодного лазера по той же методике, что и удаление рубцов с той только разницей, что лазерная деструкция гемангиом выполняется в дистанционном режиме, с расстояния от конца световода до опухоли -3-5 мм, для максимального сохранения кожи слухового прохода. Рецидивов новообразований практически не встречается.

Таким же способом выполняется удаление полипов и грануляций из полостей среднего уха с большими дефектами барабанной перепонки при хроническом гнойном среднем отите. При этом приходится манипулировать непосредственно световодом лазера диаметром 600 мк, проводя его через рабочий канал эндоскопа или под микроскопом непосредственно в барабанную полость через перфорацию перепонки.

Особое место в хирургии гиперпластических процессов наружного уха занимают келлоидные рубцы ушных раковин. В виду высокого процента рецидивов при лечении данного заболевания традиционная хирургия, как правило, не решает этой проблемы.

С введением в практику лазерной техники коррекция келлоидных рубцов стала намного более эффективной. С помощью диодного лазера и операционного микроскопа во многих случаях удается очень экономно иссечь келлоид с хорошим косметическим эффектом и надеждой на безрецидивное течение в отдаленном периоде.

При удалении сквозных рубцов мочки ушной раковины швы на отверстие, полученное в результате лазерной деструкции не накладываются, а края раны сближаются пластырной повязкой.

Не менее ценными эндоскопические вымешательства с применением диодного лазера оказываются при проведении микрохирургических манипуляций в барабанной полости, когда приходится с большой точностью удалять микроскопические участки патологически измененной ткани, не нарушая при этом целостности тончайших анатомических структур среднего и внутреннего уха.

Эндоскопическая лазерная хирургия новообразований и рубцов представляется весьма эффективной в виду большой легкости и точности прицельного воздействия, особенно в узких, а порой и извитых полостях ЛОР-органов. Хороший обзор, сухое операционное поле, отсутствие внутритканевого отека и выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, значительное снижение процента рецидивов — явные преимущества. Кроме того, наличие огромной температуры при использовании лазерного луча значительно повышает качество асептики и абластики послеоперационной раны, что сокращает применение антисептических и лекарственных средств в процессе реабилитации.

В заключение, следует сказать, что возможности применения высокоэнергетических лазеров в оториноларингологии имеют далеко идущие перспективы. Методы постоянно совершенствуются и обновляются. Вместе с этим растет количество используемых длин волн и появляются новые хирургические лазерные приборы, позволяющие решать все более сложные задачи оториноларингологии.