Применение КТР-лазера в лечении сосудистых нарушений кожи: первый опыт

Клиника «Artmedica», г. Днепропетровск, Украина
Доклад на 9-й конференции Украинской Ассоциации пластической и эстетической хирургии, г. Севастополь, 19-20 ноября 2004 г.

Чуть менее года в клинике «Артмедика» для лечения сосудистых нарушений кожи применяется первый на Украине КТР-лазер. До появления КТР-лазеров для лечения различных сосудистых нарушений кожи применялись лазеры на парах меди (желто-зеленый) — российский «Яхрома-М», «ProYellow+» фирмы Asclepion (Германия), VersaPulse, фирмы COHERENT (США).
Для своего времени это был прорыв, однако со временем определились границы их применения. Аппаратура достаточно эффективно работала на расширенных сосудах лица, но недостаточно эффективно при больших гемангиомах, и практически не могла решить проблем расширенных мелких сосудов на нижних конечностях. Кроме того, для приведения лазера в рабочее состояние требуется достаточно длительное время (например, для «Яхрома-М» оно составляет около 2-х часов), что заставляет концентрировать пациентов заранее по определенным дням и не дает возможности немедленно начать лечение впервые обратившемуся пациенту.
В клинике мы пользуемся КТР-лазером шведской фирмы IRRADIA со световодами диаметром 2, 4, 6 мм, с охлаждаемым сапфировым наконечником. Длина генерируемой волны составляет 532 нм (зеленая часть спектра). Длительность импульса регулируется от 2 до 50 мс. Плотность потока также регулируется от 0,5 до 24 J/cm².
В каких же случаях достигается наиболее эффективный, быстрый и показательный результат?

Лучше всего поддаются лечению паукообразные гемангиомы, телеангиоэктазии на лице, капиллярные гемангиомы, старческие гемангиомы. Для этих новообразований чаще всего достаточно 1 — 2, реже 4 процедур. При лечении капиллярных гемангиом мы соблюдаем строго индивидуальный подход. Если гемангиома небольших размеров (3 — 4 см), не имеет тенденции к росту, ранее не подвергалась криодеструкции и не расположена на открытых участках тела, то мы предпочитаем выжидательную тактику, так как к 6 годам большинство капиллярных гемангиом (а также невус Унны) рассасываются самостоятельно. Однако при тенденции к росту мы начинаем лечение немедленно. Иногда бывает достаточно 1 — 2 сеансов лазеротерапии, чтобы дать толчок полному рассасыванию.
Если гемангиома распространяется на слизистые оболочки, то лечение также считаем необходимым начинать сразу, т.к. глубоко расположенные и затрагивающие слизистые гемангиомы как правило не рассасываются. Кроме того, у 20% больных на месте самостоятельно рассосавшейся гемангиомы остаются депигментации, атрофия или утолщение кожи (Fitzpatrick), что свидетельствует, по нашему мнению, в пользу лазеротерапии. У многих больных производилась криодеструкция опухоли, которая, оставляя после себя грубые, подчас обезображивающие рубцы, не решает проблемы окончательно почти никогда. Остатки таких гемангиом удается убрать с помощью лазеротерапии быстрее обычного, однако косметический эффект оставляет желать лучшего.

Вторая большая группа — это пламенеющие невусы (винное пятно, телеангиоэктатический невус). Эти образования занимают достаточно большую площадь и процесс их лечения достаточно длителен, занимает от нескольких недель до 1 — 1,5 лет. Обращаются больные всех возрастов. Лазерное лечение начинаем в 2 — 3-х месячном возрасте.
У взрослых поверхность невуса, как правило, бугристая, в коже прослеживаются папулы и узелки. В большинстве случаев локализация односторонняя, иногда граница с геометрической точностью проходит по срединной линии. Чаще всего поражается лицо, хотя образование может располагаться на любом участке тела, достигая громадных размеров.

Мы можем продемонстрировать Вам динамику лечения винных пятен. Для себя мы выделили три стадии:
Первые несколько процедур. Процесс идет быстрыми темпами — чем насыщеннее цвет пятна, тем быстрее его регресс. Во время процедуры видна массивная коагуляция тканей, пятно темнеет. Эту стадию для себя мы назвали динамической.
После первых 5 — 6 процедур процесс перестает быть ярко манифестным, как бы тормозится, часть опухоли полностью рассасывается, а в оставшейся части изменения заметны только после 3 — 4 процедур. Эту стадию мы назвали дискретной.
Больные вначале радуются быстрым изменениям, полны самых радужных надежд. Во второй стадии приходит разочарование — изменения или незаметны или происходят намного медленнее, чем вначале. Поэтому следует подробно перед началом лечения и в его процессе постоянно объяснять особенности течения заболевания, оказывая тем самым психологическую поддержку.
Но процесс продолжается и, наконец, остается на месте опухоли розовая, но все-таки достаточно заметная капиллярная сетка. Эту стадию мы так и назвали для себя — стадия капиллярной сетки. Это наиболее трудный как в психологическом, так и в лечебном плане период. Больному кажется, что он зря потратил время и деньги, что практически ничего не изменилось, он не получил того чего хотел. В этой ситуации сильное успокаивающее воздействие оказывает демонстрация фотографий, сделанных на разных этапах лечения. Особенно впечатляют первая и последняя фотографии, расположенные рядом. Мы стараемся утвердить больного в мысли, что успеха можно добиться, лишь проявив терпение и упорство.
Последние усовершенствования нашего аппарата (дополнительный контур охлаждения) позволяют надеяться на решение проблемы капиллярной сетки в более сжатые сроки.
Как дополнительный метод лечения хорошо зарекомендовала себя склеротерапия озоном.

Кавернозная гемангиома считается неподдающейся лазерному лечению и подлежит либо удалению хирургическим путем, либо эмболизации. В нашей клинике эмпирическим путем, варьируя настройки лазера, мы пытаемся лечить нескольких больных с такой патологией. Удалось в одном случае полностью излечить небольшую кавернозную гемангиому на губе, в остальных добиться уменьшение объема на 1/3 и даже на 1/2. В настоящее время объем опухолей у этих больных продолжает сокращаться, и даже если успех ограничится только сокращением объема, то дальнейшее хирургическое лечение существенно облегчится.
Лечение купероза сродни лечению винных пятен — требует достаточно длительного времени. Как и при лечении винных пятен, наибольшую проблему представляет мелкососудистая капиллярная сетка. Лечение практически одно и то же.

Что касается лечения мелких расширенных вен на нижних конечностях, то большинство коллег скептически относятся к лазеротерапии и предпочитают микросклеротерапию. Мы этот скепсис не разделяем. В нашей клинике применяется и склеротерапия и лазеротерапия. В 60% случаев проблему возможно решить исключительно лазеротерапией, в 20% случаев требуется сочетание лазеротерапии и микросклеротерапии, и только в 15% необходима только микросклеротерапия.

Подводя итог вышесказанному, у нас есть основания утверждать, что КТР лазер является исключительно эффективным инструментом в лечении различных кожных нарушений, в особенности сосудистых. В ряде случаев ему просто нет альтернативы.
Кроме того, весь его потенциал далеко не раскрыт и ждет своих исследователей.

до лечения	после лечения
Использованы фотографии с сайта Клиники «Артмедика»